Risken att göra fel kan överbryggas

Många misstag som begås inom vården beror på den så kallade "mänskliga faktorn". Hög arbetsbelastning, dålig planering, trånga lokaler och komplicerad utrustning är sådant som ökar risken för felbedömningar. Men genom att vara medveten om riskerna och minimera dessa kan mycket vinnas.

Ingen vill göra fel, men ibland går det snett ändå och det är på få arbetsplatser som inom sjukvården som misstagen kan få så ödesdigra konsekvenser.

Ann Ohlsson jobbar som konsult inom Human Factors. Hon menar att så mycket som 80 procent av alla de fel som görs inom vården beror på den mänskliga faktorn.

– Begränsningar i vår uppmärksamhet drabbar alla då och då, särskilt när vi är överbelastade och stressade. Då kan vi råka ut för en oavsiktlig blindhet som gör att vi kanske tar fel på medicin fast vi tror att vi läst ordentligt på förpackningen, säger hon.

Utvärdera risker

Men genom att underlätta för människan i organisationen går det att minimera tillbuden inom vården rejält. Bara genom att lära sig vilka faktorer som påverkar den egna precisionen och uppmärksamma var, i vilka situationer, när och under vilka förhållanden risker för misstag är som störst har man nått långt. Det kan exempelvis handla om att vara medveten om att riskerna för felbedömningar ökar när man exempelvis är trött eller stressad och därmed bli mer uppmärksam på sina handlingar i de här situationerna, menar Ann Ohlsson.

Steg två är sedan att arbeta strukturerat med riskanalyser på arbetsplatsen och utifrån det genomföra åtgärder som försvårar möjligheten att göra fel. Riskfaktorerna kan se mycket olika ut, det kan handla om alltifrån en otydlig ansvarsfördelning till en sådan simpel sak som var läkemedlen är placerade och vilka mediciner som står bredvid varandra i skåpet. Medarbetarna som rör sig på arbetsplatsen dagligen är en viktig källa till kunskap.

Används inom flyget

Den mänskliga faktorn är ett välkänt fenomen inom flygindustrin där man jobbat mycket med detta, men inom vården har arbetsmetoden inte riktigt fått fotfäste, i alla fall inte i Sverige. I England, USA och Australien har man kommit längre.

– I Sverige måste man gå från att jaga syndabockar till att ta reda på anledningen till att något gått fel. Om man använder incidentrapporter som en källa till kunskap för att kunna förhindra att samma sak händer igen är mycket vunnet, säger Ann Ohlsson.

Teknik ökar riskerna

På arbetsplatser med mycket medicinskteknisk utrustning ökar riskerna ytterligare för att något ska gå fel. Därför är det väldigt viktigt att man redan vid produktutveckling av medicinskteknisk utrustning har den mänskliga faktorn i åtanke.

Här kan det handla om hur man utformar användarsgränssnittet och information i displayer eller om att skriva manualer som är lätta att begripa i stressiga situationer, även för icke-tekniker.

– Ett annat exempel är att undvika liknande förpackningar på olika styrkor av läkemedelsampuller, exemplifierar Ann Ohlsson.

Kvalitetsmagasinet

Kvalitetsmagasinet Premium

Full tillgång till strategiska artiklar och smarta verktyg för bland annat verksamhetsutveckling, kvalitetssystem och ledarskap.