Inga produkter i varukorgen.
Vem granskar besluten bakom problemen?
Krönika Varför betraktar vi inte hur organisationer fattar beslut som något som behöver undersökas, förbättras och kvalitetssäkras? Kvalitetsmagasinets nya krönikör Linda Rydälv vill bredda rotorsaksanalysen och granska beslutsarbetet bakom gårdagens lösningar.
Du har säkert hört talas om rotorsaksanalyser någon gång. Du kanske har testat att ställa frågan varför fem gånger eller använt ett fiskbensdiagram när du försökt förstå vad ett problem egentligen beror på. Poängen med rotorsaksanalyser är att komma bakom symtomen och hitta det som faktiskt behöver förändras för att lösa problemet. Tanken är bra, men samtidigt väcker det en annan fråga. Hur långt bak i orsakskedjan går vi egentligen, och vad betraktar vi som en möjlig rotorsak?
Ett klassiskt exempel på rotorsaksanalysen fem varför börjar med en oljefläck på golvet. Istället för att bara torka bort fläcken ställs frågan varför fem gånger. Varje svar leder till en ny varför. En maskin läcker olja för att packningen är trasig. Packningen är trasig för att den var av dålig kvalitet. Inköpet i sin tur styrdes av pris och till slut landar analysen i att inköparna premieras för kortsiktiga besparingar.
Slutsatsen blir då att sättet man värderar inköparna på behöver förändras. Det är lätt att följa logiken och analysen har gått långt bakom det synliga problemet med oljefläcken, men hittade man verkligen rotorsaken? Hade det inte varit rimligt att fråga vidare och undersöka hur organisationen kom fram till att inköparna skulle premieras för kortsiktiga besparingar?
Den frågan handlar inte om oljefläcken, packningen eller inköpsprocessen. Den handlar om ett tidigare beslut och om arbetet som ledde fram till det beslutet. Om analysen avslutas med slutsatsen ”värdera inköparna på annat sätt”, vad är det som säger att nästa beslut blir bättre?
Samma mönster går att se i andra exempel. En för kort AI-utbildning kan identifieras som en rotorsak till att ett förbättringsprojekt inte ger effekt. Lösningen blir då att ändra utbildningen, men hur säkerställer man att man gör ett bättre val nästa gång? Rotorsaken kan alltså själv vara en konsekvens av ett tidigare val.
Det vi inte letar efter hittar vi inte
Det här betyder inte att rotorsaksanalys är fel metod. Tvärtom är den användbar just för att den tvingar oss att gå bakom symptomen. Det märkliga är bara att beslutsarbetet så sällan finns med i analysen.
Beslut sätter riktning, avgör vilka alternativ vi väljer och påverkar vad organisationen sedan gör. Ändå granskar och kvalitetssäkrar vi ofta det som kommer efter beslutet betydligt mer än arbetet som ledde fram till det. Vi följer upp projekt, förbättrar processer, utvärderar utbildningar och granskar resultat, men hur ofta undersöker vi kvaliteten i själva beslutsarbetet? Dagens problem är ju ofta konsekvenser av gårdagens lösning, så varför betraktar vi inte hur organisationen kommer fram till sina beslut som ett arbete som också kan undersökas, förbättras och kvalitetssäkras. Det är lite av en paradox att beslutsarbetet hamnar utanför radarn även i en metod som uttryckligen söker efter grundläggande orsaker. Vi granskar konsekvenserna av våra val men inte arbetet som skapade dem.
Bredda analysen redan från början
I stället för att enbart fråga varför något är fel kan vi också fråga hur vi hamnade här. Den frågan öppnar för en längre orsakskedja och gör det möjligt att gå tillbaka till tidigare vägval, antaganden och problemformuleringar.
Om du använder ett fiskbensdiagram kan du tänka dig att fisken också har en tvådelad stjärtfena som symboliserar att tidigare val kan ha format den situation som nu undersöks. På så sätt blir beslutsarbetet en självklar del av orsakskedjan, på samma sätt som teknik, processer, kompetens och andra faktorer redan är det.
Kvalitetsområdet är fullt av sätt att analysera processer, avvikelser, orsaker, förbättringar, kompetens, styrning och resultat. Samtidigt tycks själva arbetet med att komma fram till vad organisationen ska göra nästan tas för givet. Så länge beslutsarbetet inte finns på radarn över möjliga rotorsaker missar vi kanske den allra viktigaste delen av kvalitetsarbetet. Det är trots allt besluten som styr hur det blir.
Linda Rydälv
Krönikor i Kvalitetsmagasinet. Annars utvecklar hon organisatoriskt beslutsarbete med stöd i forskning och tvärvetenskaplig kunskap. Grundare av Litty.
