Ivo-chefen om missade signaler om våld: kvalitetsarbete är lösningen

– Vi har granskat socialtjänstens förmåga att vara en barriär och ett skyddsnät för dem som behöver det mest. Rapporten speglar sådant som vi har identifierat i tidigare tillsyner och i ett tidigare regeringsuppdrag om våld i nära relationer, säger Peder Carlsson, avdelningschef på Ivo till Kvalitetsvård.

I samtliga fem fall gjorde verksamheterna bristfälliga skyddsbedömningar eller avstod helt från att göra dem, trots återkommande orosanmälningar.

Ivo konstaterar också att verksamheterna saknade ett fullgott systematiskt kvalitetsarbete. Bristerna rörde bland annat processer och rutiner för arbete med våld, riskbedömningar, utredningar av missförhållanden och vårdskador samt egenkontroll. Enligt myndigheten hade en del av våldet sannolikt gått att förebygga eller förhindra.

Bristerna återkommer över tid

Ivo har pekat på liknande problem tidigare. Under en riktad tillsyn 2021–2023 granskade myndigheten arbetet mot mäns våld mot kvinnor, våld i nära relationer samt hedersrelaterat våld och förtryck.

Att bristerna ändå återkommer kan enligt Peder Carlsson ha flera orsaker. Verksamheterna behöver bland annat säkra bemanning, kompetens, kontinuitet och ett ledarskap som tydliggör ansvar och arbetssätt.

– Många delar måste fungera för att en verksamhet ska hålla god kvalitet. Organisationen behöver ett tydligt ledarskap och rutiner och arbetssätt som personalen känner till och använder, säger han.

Men rutiner räcker inte om verksamheten inte följer upp hur de fungerar i praktiken. Enligt Peder Carlsson behöver kommuner och regioner skapa en kultur där medarbetare förstår varför de ska följa processerna och där ledningen kontinuerligt efterfrågar resultat, risker och förbättringsbehov.

Kvalitetsarbetet måste pågå hela tiden

Kvalitetsledningssystemet ska hjälpa verksamheten att se mönster, inte bara hantera enskilda händelser. Ivos rapport visar att brister i systematiskt kvalitetsarbete kan leda till att orosanmälningar och incidenter bedöms isolerat, vilket ökar risken att tecken på våld och utsatthet förbises.

– Det här handlar om att arbeta systematiskt med kvalitet och säkerhet hela tiden. Verksamheten måste ständigt prata om kvalitet, arbetssätt, rutiner och processer och om varför medarbetarna ska följa dem, säger Peder Carlsson.

För kommuner och regioner innebär det att de behöver kontrollera att medarbetarna känner till rutinerna, har rätt kompetens och agerar när de får uppgifter om våld. De behöver också följa upp avvikelser och använda resultatet för att upptäcka risker innan en händelse får allvarliga konsekvenser.

Ivo lyfter särskilt fram att verksamheterna behöver agera skyndsamt vid uppgifter om våld, säkerställa barns skydd, fatta beslut utifrån barns bästa och samverka internt och externt för att skapa en helhetsbild av ärendena.

– Att skriva en avvikelse ska inte ses som ett angiverisystem. Det är ett utvecklingssystem. För varje gång man låter bli att skriva en avvikelse går man miste om en möjlighet till utveckling, säger Peder Carlsson.

Samverkan ska fånga upp riskerna

Hälso- och sjukvården har också en viktig roll i arbetet. Enligt Peder Carlsson behöver verksamheterna skapa forum där kommuner och regioner kan dela information och diskutera.

– Alla behöver reagera och använda de verktyg som finns. Kommuner och regioner behöver också ha forum där de kan prata med varandra om hur de ska agera när de ser tecken på våld eller risk för att våldet eskalerar, säger Peder Carlsson.