Revisionsledaren: Förhindra olyckor med förbättringsförslag

System Är olyckor mer förekommande hos er än avvikelser? Det är ett typiskt tecken på en reaktiv organisation, säger revisionsledare Lars Björkeström som tipsar om hur man får till ett fungerande förbättringssystem.

Revisionsledaren: Förhindra olyckor med förbättringsförslag
Ofta ser Lars Björkeström att organisationer åtgärdar fel utan att fundera över varför problemet uppstod. Foto: Adobe Stock

Avvikelser och riskobservationer. Vad är sådant bra för? För många kan det upplevas som negativa saker, men en enligt revisionsledaren Lars Björkeström är de viktiga för en organisations fortsatta framgång och utveckling, så länge som man lär sig något av dem. Forskning visar nämligen att mer tillbudsrapportering leder till färre olyckor. Enligt boken ”Arbete och teknik på människans villkor” ledde en fyraårig satsning bland företag inom stålindustrin till en fördubbling av antalet tillbudsrapporter, samtidigt som antalet olyckor minskade med 30 procent, för att nämna ett exempel.

Men ute på jobb märker Lars Björkeström att organisationer inte riktigt har koll på avvikelsehanteringen, eller förbättringssystemet som han hellre säger.

– Ofta händer det att riskobservationerna är färre än tillbud och olyckor, säger Lars Björkeström som jobbar på Qvalify.

Lista

Andra vanliga brister Lars Björkeström har varit med om vid revision:

  • Vissa organisationer vet inte vad som ska rapporteras.
  • Folk i organisationer vet inte hur man rapporterar in avvikelser/förbättringsförslag och riskobservationer.
  • De som rapporterar in får ingen återkoppling.
  • Organisationer gör inte tillräckligt djupa utredningar/ grundorsaksanalyser.
  • För få involveras i förbättringsarbetet.

Vänd pyramiden

Han liknar ett icke fungerande förbättringssystem vid en uppochnedvänd pyramid. Längst ned finns en liten mängd riskobservationer, högre upp hittas en större mängd tillbud och högst upp är alla olyckor som inträffat på jobbet.

– Vi måste vända på pyramiden, säger Björkeström.

Men hur går man från att släcka bränder till att förhindra bränder?

I flera standarder står det utförligt vad systematisk avvikelsehantering handlar om. Man ska:

  • Ha en process för att ta hand om avvikelser och annat.
  • Dokumentera processer.
  • Åtgärda avvikelser.
  • Utreda orsaker bakom avvikelser för att förhindra att något händer igen.
  • Verifiera åtgärder för att se till att de hade avsedd effekt.
  • Korrigera åtgärder om det behövs.

Lägg krut på utredningarna

Ändå är det många certifierade bolag som agerar reaktivt på tillbud och olyckor, vilket tyder på bristande systematik.

– Skulle jag få drömma lite så hade jag gjort det lätt att rapportera in avvikelser, kanske via en foto- eller filmfunktion så att man slipper skriva 2 000 ord, säger Lars Björkeström.

Det finns mycket annat som han också hade velat ha i sitt drömsystem för förbättringsförslag. Men Lars Björkeström hade nog lagt extra krut på att utreda riskobservationer och avvikelser.

– Det händer ofta att man åtgärdar fel utan att veta varför det uppstod, och då är risken stor att felet uppstår igen.

Organisationer måste dels kunna avgöra vilka avvikelser som måste utredas, dels ha en metod för att utreda. Lars Björkeström nämner verktyget 5 varför, som hjälper till att hitta grundorsaker. Sedan är det också viktigt att veta vilka som ska delta i en utredning.

– Jag har tyvärr erfarenhet av att organisationer tycker att KMA-avdelningen ska sköta utredningen. Nej, de ska hjälpa till. Men de har inte specialistkunskapen. Därför ska så många som möjligt involveras i utredningar. Det kommer att väcka engagemang! Folk känner att de får vara med och utveckla verksamheten, säger Lars Björkeström.

Ibland kan det vara svårt att vet vad korrigeringar man gör leder till, men man kan vara säker på att organisationens förbättringssystem fungerar om rapporteringsgraden ökar, om kund- och medarbetarnöjdheten ökar samt om antalet tillbud och olyckor minskar. Det säger Lars Björkeström.

– Men viktigast är att ständigt prata om hur man kan förbättras, avslutar han.

Lars Björkeström listar

5 Tips för att gå från reaktiv till produktiv:

  1. Tydliggör vad, hur och varför felhändelser/ förbättringar ska rapporteras in.
  2. Skapa forum för att utreda och ta beslut om åtgärder.
  3. Träna tillsammans på att utreda.
  4. Fastställ hur fel och förbättringar kommuniceras internt.
  5. Bestäm hur organisationen ska mäta att avvikelsehanteringen fungerar.

Kvalitetsprofilen

Kunskapsmaterial

Utbildnings-tv

Hämtar fler artiklar
Till startsidan
Kvalitetsmagasinet

Kvalitetsmagasinet Premium

Full tillgång till strategiska artiklar och smarta verktyg för bland annat verksamhetsutveckling, kvalitetssystem och ledarskap.

Det senaste