– Ofta händer det att riskobservationerna är färre än tillbud och olyckor, säger Lars Björkeström som jobbar på Qvalify.
Lista
Andra vanliga brister Lars Björkeström har varit med om vid revision:
- Vissa organisationer vet inte vad som ska rapporteras.
- Folk i organisationer vet inte hur man rapporterar in avvikelser/förbättringsförslag och riskobservationer.
- De som rapporterar in får ingen återkoppling.
- Organisationer gör inte tillräckligt djupa utredningar/ grundorsaksanalyser.
- För få involveras i förbättringsarbetet.
Vänd pyramiden
Han liknar ett icke fungerande förbättringssystem vid en uppochnedvänd pyramid. Längst ned finns en liten mängd riskobservationer, högre upp hittas en större mängd tillbud och högst upp är alla olyckor som inträffat på jobbet.
– Vi måste vända på pyramiden, säger Björkeström.
Men hur går man från att släcka bränder till att förhindra bränder?
I flera standarder står det utförligt vad systematisk avvikelsehantering handlar om. Man ska:
- Ha en process för att ta hand om avvikelser och annat.
- Dokumentera processer.
- Åtgärda avvikelser.
- Utreda orsaker bakom avvikelser för att förhindra att något händer igen.
- Verifiera åtgärder för att se till att de hade avsedd effekt.
- Korrigera åtgärder om det behövs.
Lägg krut på utredningarna
Ändå är det många certifierade bolag som agerar reaktivt på tillbud och olyckor, vilket tyder på bristande systematik.
– Skulle jag få drömma lite så hade jag gjort det lätt att rapportera in avvikelser, kanske via en foto- eller filmfunktion så att man slipper skriva 2 000 ord, säger Lars Björkeström.
Det finns mycket annat som han också hade velat ha i sitt drömsystem för förbättringsförslag. Men Lars Björkeström hade nog lagt extra krut på att utreda riskobservationer och avvikelser.
– Det händer ofta att man åtgärdar fel utan att veta varför det uppstod, och då är risken stor att felet uppstår igen.
Organisationer måste dels kunna avgöra vilka avvikelser som måste utredas, dels ha en metod för att utreda. Lars Björkeström nämner verktyget 5 varför, som hjälper till att hitta grundorsaker. Sedan är det också viktigt att veta vilka som ska delta i en utredning.
– Jag har tyvärr erfarenhet av att organisationer tycker att KMA-avdelningen ska sköta utredningen. Nej, de ska hjälpa till. Men de har inte specialistkunskapen. Därför ska så många som möjligt involveras i utredningar. Det kommer att väcka engagemang! Folk känner att de får vara med och utveckla verksamheten, säger Lars Björkeström.
Ibland kan det vara svårt att vet vad korrigeringar man gör leder till, men man kan vara säker på att organisationens förbättringssystem fungerar om rapporteringsgraden ökar, om kund- och medarbetarnöjdheten ökar samt om antalet tillbud och olyckor minskar. Det säger Lars Björkeström.
– Men viktigast är att ständigt prata om hur man kan förbättras, avslutar han.
Lars Björkeström listar
5 Tips för att gå från reaktiv till produktiv:
- Tydliggör vad, hur och varför felhändelser/ förbättringar ska rapporteras in.
- Skapa forum för att utreda och ta beslut om åtgärder.
- Träna tillsammans på att utreda.
- Fastställ hur fel och förbättringar kommuniceras internt.
- Bestäm hur organisationen ska mäta att avvikelsehanteringen fungerar.
publicerad 25 november 2024