Utmaningar när marknaden möter i sjukvården

Marknadstänkande har gjort sitt intåg i sjukvården Det handlar om att människor bör vara individuella och självbestämmande, göra val, disponera egna pengar och kontrakt samt ta ökat ansvar. Sjukvården, som tidigare beskrivits som en kollektiv nyttighet, ses nu som service som prissätts, köps och säljs på en intern marknad samtidigt som patienten omvandlas till kund. Det har också pågått en mer långtgående marknadsorientering av verksamheten i form av privatisering av sjukhus, tecknande av privata sjukvårdsförsäkringar och ökade vårdavgifter.

Utvecklingen av sjukvårdens organisering har följt två huvudlinjer. Den ena, effektiviseringslinjen, ägde rum som organisationsförändringar, användning av tekniker för ekonomistyrning och införande av marknadsmekanismer. Den andra betonade patientens förändrade position i sjukvården i riktning mot kund. Skälen till detta var att patienten skulle få välja vårdgivare, att det uppfattades vara en demokratisk rättighet för patienten att vara självbestämmande i sjukvården och att patientens rättsliga ställning skulle stärkas.

Men vad är det egentligen som tillförs, vad som elimineras och vad är det som inte sägs när kundbegreppet börjar användas inom sjukvården? Vilka spänningar i sjukvårdens samtalsordning uppstår när kundbegreppet kommer in som en konkurrent till patientbegreppet?

Förändrad samtalsordning

Tidigare har välfärds- och den medicinska samtalsordningen dominerat sjukvårdens diskurs, alltså sättet att tala, skriva och tänka om ett ämne. Men sedan slutet av 1900-talet har denna samtalsordning utmanats av en marknadsdiskurs och av New Public Management, Service Management och Total Quality Management, som omfattar kundbegreppet. Därtill har en diskurs om patienträttigheter spridits till sjukvården.

Genom att ord från de ”nya” diskurserna, som kund, val, frihet, rätt, peng och garanti binds samman till fraser som valfrihet, vårdgaranti, kundval och vårdpeng och sedan kombineras med ord från sjukvården skapas meningar som ”rätt att välja sjukhus och läkare” och ”rätt att medverka i val av behandling”. När sådana meningar uttalas av inflytelserika röster som ekonomer, politiker, konsulter, läkare och chefer, när de talar om sjukvård i sina sammanhang, legitimeras marknadstänkandet och samtalsordningen förskjuts successivt.

Den väljande kunden

Den förskjutning som sker av språkbruket är inte lika för alla landsting. Snarare uppstår det skillnader beroende på traditioner, kultur och klimat för förändring. Förskjutningen innebär att det medicinska språkbruket och praktiken kompletteras med språk och rutiner som tillför nya positioner i organiseringen av sjukvården. En sådan är kundpositionen, som kan delas upp i den väljande respektive den medverkande kunden.

Allt fler kollektiva beslut omvandlas i sjukvården till individualiserade val på en marknad. Från att vid 1990-talets början ha varit hänvisade till en bestämd vårdcentral eller ett bestämt sjukhus ges från och med 2003 varje patient valfrihet och rättighet att välja sjukhus, vårdcentral, läkare och behandling inom den offentliga sjukvården.

Både regeringen och de borgerliga partierna har därutöver blivit överens om, efter flera års diskussioner, att en nationell vårdgaranti ska införas from november 2005 i syfte att öka tillgängligheten av sjukvård. Inom en viss tid ska den vårdsökande erbjudas läkarbesök och sedan behandling inom alla diagnosgrupper. Vårdgarantin kommer då att stödja valfriheten.

Kunden får en peng

Ett sätt att stödja valfriheten sägs också vara, från borgerlighetens sida, att införa en vårdpeng inom den gemensamma sjukvården. Varje medborgare föreslås, enligt de borgerliga partierna, utöver valfriheten, förses med en skattefinansierad vårdpeng. Med denna peng ska den enskilde välja att anlita olika vårdgivare, offentliga eller privata och därmed få ett inflytande över vården. Pengen ökar förutsättningarna för att sjukvården ska kunna fungera som en marknad. På motsvarande sätt omvandlas skolor med skolpeng och äldreomsorg med äldrepeng till kundvalsmarknader där den enskilde gör sina val och skolor och äldrevårdsenheter får ekonomisk ersättning baserat på de val som görs.

Ett kompletterande sätt att göra valen utgörs av möjligheten att teckna en privat sjukvårdsförsäkring på motsvarande sätt som det är möjligt att idag köpa inkomstbortfallsförsäkring vid arbetslöshet och kompletterande pensionsförsäkring.

Det bildas således en position kännetecknas av egenskaper som påminner om kunden på en ideal marknad. De viktigaste egenskaperna i positionen har from 1999 fått en förstärkt juridisk grund i form av en ändrad hälso- och sjukvårdslag.

Aktiv partner

Service Managementdiskursen tilldelar kunden olika roller som medverkare; som konsument, producent, marknadsförare, ledare eller medarbetare. Från 1990-talet har kunden börjat kallas värdeskapare som antas bli medproducenter av sin egen hälsa, vilket betyder att utöva egenvård, friskvård, äta nyttig kost samt motionera. Kunden blir en aktiv partner i samhället och en del av den offentliga tjänsteproduktionen. Motsatsen är en konsument som får vård och kost.

För vårdproducenten gäller det att fokusera på kundens värdeskapande process och få upp ögonen för att kunden avsätter egen tid och färdighet i värdeskapandet.

Resonemanget kring värdeskapande kan illustreras med ett exempel från ett vårdföretag, Life Chart som bygger IT-lösningar med syfte att hjälpa astmatiker och diabetiker, företagets kunder. Kunden förfogar över mätapparatur i hemmet som hjälper henne att göra egna dagliga mätningar, av exempelvis blodsockerhalten, vilka sedan sänds via telefon eller internet till Life Charts databas. Ett annat exempel hämtas från vårdföretaget Shahal, som bedriver hemsjukvård med telemedicinlösningar i Israel. Shahal tillhandahåller telemedicinska onlinetjänster via mobiltelefon. Kunderna mäter kroppsfunktioner av olika slag och skickar resultaten till dygnetruntöppna kontrollcentraler som förmedlar informationen till myndigheter och mobila intensivvårdsenheter i ett värdeskapande system.

Kunden gör jobbet

Dessa två exempel visar att kundernas grad av egenkontroll förändras genom utnyttjande av ny teknologi. Konsekvensen blir troligen färre vistelser vid sjukhus. Kundmedverkan i värdeskapandet medför att delar av sjukvårdens rutinarbete omfördelas till kunden och dennes hem. Samtidigt reduceras sjukhusvistelserna för dem. Vad som inte sägs öppet är om kunders medverkan sker frivilligt och vad som skulle hända om de saknar möjlighet att övervaka sig själva.

Kunden förmodas leda sin egen värdeskapande process och interaktionen mellan organisationen och kunden ses som ett led i den värdeskapande processen. Hur interaktion försiggår i praktiken beskrivs dock knappast. För de sjuka skulle emellertid synsättet med ”värdeskapande kund” medföra att ta över arbetsuppgifter och göra sig ständigt kontaktbar. Konsekvensen av omfördelningen av arbetsuppgifter blir att sjukvården vinner tid och rationaliserar sin verksamhet genom att överföra ansvar och arbetsuppgifter till kunden.

Stämmer inte med verkligheten

En sjuksköterska som granskat språkbruket på sjukhus är Stina Öresland vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hon hävdar att ”Det är lätt att glömma bort den moraliska appell som finns i uttryck som patienters sårbarhet, patienters utsatthet, patienters beroende när patienterna beskrivs som kunder…..”. Utgångspunkten är att språkbruket är så konstituerande av förställningar om verkligheten att det kan vara till nackdel för den sjuke att personalen använder ekonomiska ord i sjukvården, därför att de för bort personalens tankar och handlingar från moraliska appeller och trasar sönder sjukvårdens egna begrepp och kultur. Hon betonar att den vårdsökande av etiska skäl inte bör kallas kund, eftersom begreppet appellerar till ord som köpa, välja och sälja. Det finns då en risk för att marknadsorden eliminerar signaler som skapar föreställningar om sjukdom, sårbarhet och lidande.

Kundbegreppets innebörd stämmer enligt det förda resonemanget inte överens med det som faktiskt sker och sägs i sjukvården. Förklaringen kan vara att kundbegreppet ser den vårdsökande som aktiv medan patientbegreppet grundas i synen på den vårdsökande som svag.

Då managementdiskursen förmedlar positiva utsagor om kunder och service, ger den inte uttryck för tvivel på dessa lösningars lämplighet inom sjukvården. Den talar om att managementlösningar löser problem i vilken verksamhet som helst utan att redovisa tvivel och undviker att utveckla negativa teman.

Vad sägs inte?

Ett första negativt tema kan uttryckas som marknadens krav på utestängning av vissa kategorier av människor. Det kan gälla de som inte har ekonomiska möjligheter att teckna en privat sjukvårdsförsäkring, eftersom de bedöms vara för gamla eller för sjuka. Det sker enligt denna syn en selektion utifrån en riskbedömning som innebär att de kunder väljs som är ”lönsamma”.

Ett annat tema handlar om att när människor ses som kunder som köper service och har kundrelationer vare sig det gäller sjukvård eller McDonalds blir följden att en allt större del av befolkningen börjar omvandlas till kunder. Omvandlingen sker med stöd av olika diskurser som inkluderar lagstiftning avseende konsumenträttigheter, New Public Management, Service Management och kvalitetsstyrning, som sällan talar om behovet av kollektiva lösningar av människors behov utan utgår i sina antaganden, vare sig de är explicita eller implicita, från att människor är aktiva och har förmåga att göra rationella val.

I underläge

Konceptet med en kund som är aktiv förefaller vara kraftfullt och oproblematiskt. Att så skulle vara fallet är knappast realistiskt, eftersom det utesluter, oberoende vad den vårdsökande kallas, att hon vanligen befinner i underläge i relation till sjukvården, utifrån sjukvårdsdiskursens syn på den vårdsökande som patient. Hon anses befinna sig i en asymmetrisk maktrelation till läkaren, vilket betyder att läkaren har ett informationsövertag gentemot patienten. Underläget kan yttra sig som att patienter befinner sig i underläge och känner sig vara maktlösa i sjukvården. De beskriver sig knappast som kunder. I praktiken tycks det vara så att de litar på och känner förtroende för läkaren och för dennes information.

För det fjärde undviker Service Managementdiskursen att tala om att det knappast är den vårdsökande som tagit initiativet till att framställa sig som kund i relation till sjukvården. Initiativen kommer snarare från akademiker, managementkonsulter och chefer som befinner sig långt borta från sjukvårdens vardag och som själva är utsatta för påverkan av olika managementdiskurser. Genom att framställa relationen som en kundrelation framträder en vilja om att relationen bör vara jämställd och på lika villkor, vilket den likväl inte är.

Begreppen krockar

Kundbegreppet kan knappast användas i sjukvården utan att det uppstår en rad spänningar och skillnader som uttrycks i patient- respektive kundbegreppet, där patient står för passivitet och kund för aktivitet. Är då tanken om en värdeskapande kund överhuvudtaget rimlig i sjukvården? Kan den sjuke vara aktiv och vill hon det? Ett generellt svar är inte möjligt att ge. Graden av aktivitet kan ses som beroende av den sjukes möjlighet att mobilisera egna krafter och av personalens vilja, möjligheter och bedömning av risker för att kunna överlåta uppgifter till den sjuke.

Senare vårdforskning kan försiktigt tolkas som att en majoritet av patienter har en önskan att vara delaktiga och vill medverka i beslutsfattandet tillsammans med läkaren och sjuksköterskan. Eftersom läkarnas och den övriga personalens arbetsuppgifter och ansvar är reglerade som skyldigheter är det uppenbart att det inte är självklart för personalen att delegera delar av sitt ansvar och sina uppgifter till patienter.