En helt vanlig dag på Neurokirurgiska kliniken

Sedan drygt ett år tillbaka arbetar Neurokliniken i Linköping med avvikelserapportering. Målet är att öka patienternas säkerhet. Onödiga brister som bidrar till att något går fel i en vårdsituation kan uppstå överallt, i schemaläggning och rutiner såväl som i hantering av utrustning.

Klockan är sex på kvällen. Det är en vanlig vardagkväll på neurokirurgiska kliniken Linköping. Kvällsskiftet har bytt av dagsskiftet och inget ovanligt är på schemat, allt är lugnt.

Då anländer en ny patient till avdelningen. Hon behöver opereras akut i halsryggen och operationen planeras till nästa dag.

På morgonen efter står patienten som nummer två på operationsprogrammet, klockan tolv är det dags att rulla ned henne till operation. Där sker operationen enligt de vanliga rutinerna och kvart i fyra avslutas ingreppen. Allt har gått bra. Förutom en sak. Patienten är opererad på fel nivå i halsryggen.

– Den här händelsen är ett av de fall som vi gjort en större orsaksanalys på under det senaste året, för att ta reda på hur detta kunde hända, samt vad vi bör göra för att det inte ska upprepas igen, berättar Camilla Sturnegk som är sjuksköterska på neurointensiven.

Tillsammans med vårdchefen Carina Folkesson fick hon i uppdrag att studera orsaksanalysen närmare. Ganska snart kom de fram till att den där vanliga dagen på kliniken kanske inte var så vanlig när allt kom omkring.

På morgonmötet samma dag som halsryggspatienten ska till operation visar det sig att det bara finns en enda specialist i tjänst som har kompetens att operera. Operationsavdelningen har studiedag och därför genomförs bara akuta operationer. Dessutom är flera läkare lediga enligt jourlistan. Ytterligare en specialist skulle ha varit på plats men har valt att vara ledig utan att tala om det för någon. Läkaren i tjänst ska därför själv sköta inplanerade operationer, vara bakjour och ta hand om remisshantering.

Vid lunchtid, samtidigt som halsryggspatienten skickas ned till operationssalen anländer en annan akut patient till avdelningen. Dagjouren kontaktar specialistläkaren i operationssalen. De bestämmer att den nya patienten ska gå till röntgen. Där blir han akut dålig. Dagjouren tar åter igen kontakt med läkaren på operation, som totalt blir störd fyra gånger under den tid som halsryggspatienten opereras. När operationen avslutas vid fyratiden går han direkt till den andra operationen som redan påbörjats av dagjouren.

Flera problem

Genom att göra orsaksanalysen upptäckte Camilla Sturnegk och Carina Folkesson flera tänkbara orsaker till att halsryggsoperationen gått fel. Att endast en specialist var i tjänst på grund av studiedag och dålig schemaplanering, var en orsak, en annan att specialisten stördes flera gånger under operationen. Dessutom gjorde gammal röntgenutrustning att nivådiagnostiken för ingreppet inte blivit helt korrekt.

Sedan neurokirurgiska kliniken vid Linköpings universitetssjukhus började arbeta med avvikelsehantering för omkring ett och ett halvt år sedan har de utrett flera fall på liknande sätt, både större och mindre.

Större utredningar gör de på uppdrag av klinikchef eller chefläkare. Då intervjuas inblandade personer. De tar reda på hur situationen var på avdelningen den dagen, granskar journaler och försöker kartlägga vad som hänt. Mindre avvikelser ska också rapporteras medn där görs en mindre analys.

Minimera risker

– Vi försöker titta på misstagen ur ett större perspektiv för att se om det finns några rutiner vi kan förändra för att minimera risken för att något händer igen. Det handlar inte om att hitta syndabockar, utan om att se hur omständigheterna kan förbättras så att misstagen går att undvika, säger Camilla Sturnegk.

Ett öppet klimat där det är accepterat att rapportera om sina egna misstag är grundläggande om man ska arbeta med avvikelsehantering, menar hon. Det gäller att skapa en kultur där det är tillåtet att göra fel och där man ser felen som något att lära sig av.

– Idag är det fortfarande många som inte vill rapportera om varandras misstag, särskilt inom läkargruppen är det inte helt accepterat. Man har också en tendens att rapportera tekniska fel och att det är fel på utrustningen, snarare än att kollegorna själva gör fel, konstaterar Camilla Sturnegk.

Tillsammans

På neurokirurgen i Linköping försöker de lösa problemet genom att den som upptäcker ett misstag skriver avvikelserapporten tillsammans med den som begått felet, just för att avdramatisera rapporteringen.

Camilla Sturnegk tycker att avvikelserapporteringen redan börjat ge resultat. Det har lett till flera nya rutiner. På operation har man omfördelat utrustningen och arbetat fram nya rutiner för operationerna. Det pratas mer öppet om de fel som begås på avdelningen.

– Det är viktigt att alla märker att rapporterterna ger en förändring, att de inte bara hamnar i en pärm och blir liggande. Feedback till personalen är oerhört viktigt, säger Camilla Sturnegk. Då blir man mer benägen att skriva rapporterna.

Riskanalys

Framöver har kliniken planer på att arbeta mer med riskanalys och förebyggande åtgärder. Det kan exempelvis handla om att utbilda personalen i ny teknisk apparatur innan den börjar användas, för att tidigt upptäcka eventuella risker som den kan medföra för patient och personal.

– Min förhoppning är att det förebyggande arbetet gör att vi inte ska behöva skriva lika många avvikelser i framtiden, men att förbättra rutinerna på en avdelning är ett livslångt projekt, konstaterar Camilla Sturnegk.

Kvalitetsmagasinet

Kvalitetsmagasinet Premium

Full tillgång till strategiska artiklar och smarta verktyg för bland annat verksamhetsutveckling, kvalitetssystem och ledarskap.